Cerfa 15763 02 Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie
Description du formulaire
Formulaire S1106 ou S1110 cerfa 15763*02 demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie.
Pour bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé en cas de maladie ou de maternité, vous devez travailler en France ou, si vous êtes sans activité, résider en France de manière stable et régulière.
Pour permettre d’ouvrir vos droits à l’assurance maladie lors de votre arrivée en France, si vous n’êtes pas déjà rattaché à un régime de sécurité sociale français, il convient de compléter ce formulaire et de le retourner à l’organisme d’assurance maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.
Si vous êtes un membre de la famille (conjoint, concubin, partenaire PACS), et rejoignez ou accompagnez, pour vous installer en France, un assuré travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, vous devez également compléter cet imprimé.
Pour obtenir le formulaire "Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie", vous pouvez le télécharger directement en cliquant sur le lien ci-dessous. Ce lien vous dirigera vers le document au format PDF que vous pouvez imprimer et remplir selon les instructions fournies :
Télécharger le document viergeDemande d'ouverture des droits à l'assurance maladie
Le formulaire cerfa 15763*02, également connu sous le nom de "Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie", est essentiel pour toute personne souhaitant bénéficier de la couverture de l'assurance maladie en France. Ce document est particulièrement conçu pour les nouveaux arrivants en France qui ne sont pas encore affiliés à un régime de sécurité sociale français.
À qui s'adresse ce formulaire ?
Ce formulaire est destiné à différentes catégories de personnes :
- Les personnes qui viennent d'arriver en France et qui doivent ouvrir leurs droits à l'assurance maladie.
- Les membres de la famille de personnes déjà affiliées à un régime de sécurité sociale français, y compris les conjoints, partenaires PACS, enfants et autres ayants droit.
- Les ressortissants étrangers ayant un titre de séjour en France.
Comment remplir le formulaire cerfa 15763*02 ?
Section A: Identification du demandeur
Dans cette section, vous devez fournir vos informations personnelles :
- Nom et prénom
- Date et lieu de naissance
- Adresse postale et coordonnées (numéro de téléphone et email)
Section B: Situation du demandeur au regard de l’emploi
Vous devrez indiquer votre situation professionnelle actuelle. Cochez la case appropriée et fournissez des précisions si nécessaires :
- Activité professionnelle (détaillez votre emploi)
- Date d’arrivée en France
- Autre situation (expliquez brièvement)
Section C: Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur
Cette section est une déclaration sur l'honneur où vous certifiez que toutes les informations fournies sont exactes. Vous devez également signer et dater cette déclaration.
Pièces justificatives à fournir
Pour que votre demande soit complète, vous devez joindre plusieurs pièces justificatives selon votre situation spécifique :
- Une photocopie de votre carte d'identité ou de votre passeport si vous êtes citoyen d'un État de l'UE, de l'EEE ou de la Suisse.
- Pour les ressortissants de pays hors de l'UE/EEE/Suisse, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité est nécessaire.
- Une copie de votre acte de naissance ou un extrait d'acte de naissance si vous n'avez pas encore de numéro de sécurité sociale.
- Des documents prouvant votre activité professionnelle en France, tels qu'un contrat de travail ou des bulletins de salaire.
- Des justificatifs de résidence en France depuis plus de trois mois (bail de location, facture de services publics, etc.) si vous demandez l'ouverture des droits à l'assurance maladie pour la première fois.
- Pour les enfants mineurs à votre charge, le formulaire S3705 "Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés" et les pièces d'identité des enfants.
- Un relevé d'identité bancaire (RIB) pour le versement de vos prestations.
Conseils pour remplir le formulaire
Assurez-vous de remplir toutes les sections du formulaire de manière lisible et précise. Des informations exactes et complètes sont cruciales pour éviter les retards dans le traitement de votre demande. Si vous avez des doutes ou des questions lors du remplissage du formulaire, n'hésitez pas à consulter un conseiller auprès de votre caisse d'assurance maladie.
Soumission de votre demande
Une fois le formulaire rempli et toutes les pièces justificatives rassemblées, envoyez votre dossier complet à la caisse d'assurance maladie de votre lieu de résidence. Vous pouvez également déposer votre dossier en personne pour un traitement plus rapide.
Le formulaire cerfa 15763*02 est un document essentiel pour toute personne souhaitant bénéficier de la protection sociale en France. En suivant ces instructions et en fournissant les documents nécessaires, vous assurerez un traitement efficace de votre demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie.
Liens de téléchargement et aperçu
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