Quelle prise en charge pour des soins de santé programmés à l'étranger ?
En vertu des principes de libre circulation et de coopération en matière de soins de santé entre les États membres de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE), le Royaume-Uni et la Suisse, vous pouvez bénéficier de soins et traitements dans un autre pays que la France. Toutefois, gardez en tête que les soins que vous prévoyez de recevoir dans l’un de ces pays doivent faire partie des prestations prises en charge en France.
Soins programmés soumis à une autorisation préalable en Europe
Soins programmés
Afin d’obtenir une prise en charge pour des soins médicaux dits « programmés » dans un État membre de l’UE ou EEE, au Royaume-Uni ou en Suisse, vous devez obtenir une autorisation préalable de l’Assurance maladie.
Par « soins programmés », on entend les soins ou traitements qui sont planifiés et qui nécessitent de passer au moins une nuit d’hospitalisation dans un établissement de soins ou de recourir à des infrastructures ou équipements médicaux très spécialisés et coûteux.
Autorisation préalable
Dans certains cas, vous devrez avoir reçu une autorisation de votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). C’est notamment le cas lorsque les soins sont qualifiés de lourds et lorsque leur remboursement est conditionné par la loi française à l’obtention d’un accord préalable.
Qu’ils soient réalisés en France ou dans un autre pays, certains soins et traitements requièrent un accord préalable de l’Assurance maladie. Il s’agit notamment des traitements d’orthopédie dento-faciale, de certains actes de masso-kinésithérapie pour faire de la rééducation, de certains examens, et analyses à effectuer en laboratoire et de certains appareillages médicaux.
Quelles sont les conditions pour obtenir une autorisation préalable ?
Pour que votre demande soit acceptée, il faut que la prise en charge de votre traitement soit prévue par la réglementation française, que les soins soient adaptés à l’état du patient et il faut prouver qu’un traitement identique ne peut pas être suivi en France dans un délai acceptable.
Comment effectuer une demande d’accord préalable ?
Vous devez envoyer par courrier votre demande au médecin-conseil du Centre national des soins à l’étranger (CNSE). L’adresse à laquelle adresser votre demande est : CPAM du Morbihan, CNSE – Médecin-conseil, rue Alexandra David Neel, CS 80330, 56018 Vannes Cedex.
Votre demande d’accord préalable doit inclure le certificat médical rédigé par votre médecin, qui détaille la maladie, les soins devant être réalisés, pourquoi ils doivent être effectués à l’étranger, le pays et l’établissement dans lesquels ils auront lieu ainsi que la période de traitement.
Une fois qu’elle a réceptionné la demande, votre CPAM dispose de 15 jours pour donner ou non son accord. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à une acceptation. Si vous recevez un refus, le document vous indiquera les éventuelles voies de recours dont vous disposez pour contester cette décision.
Quelle est la prise en charge dans le pays étranger (en Europe) ?
Vous devez présenter au prestataire de soins le formulaire européen « Droit aux soins programmés » que vous a transmis votre CPAM et qui décrit les soins prescrits et remboursables.
La prise en charge de vos soins varie en fonction de votre situation. Si une partie des frais est prise en charge par l’État de séjour et que vous payez le reste, vous pourrez obtenir un complément différentiel si le montant de la prise en charge en France dépasse celui du pays dans lequel vous recevez les soins.
En revanche, si vous avancez la totalité des frais, vous pouvez en demander le remboursement à votre CPAM à votre retour en France. Pour cela, conservez précieusement les factures que vous avez payées et les justificatifs de paiement. En effet, vous devrez les joindre au formulaire S3125 ( cerfa 12267) pour faire votre demande. Dans ce cas, vous avez deux possibilités de remboursement :
- Première option : vous optez pour la tarification du pays où vous vous faites soigner et vous bénéficiez de la base de remboursement la plus élevée entre les deux pays.
- Deuxième option : vous optez pour la tarification française, les soins sont remboursés, une demande de tarification est envoyée au pays de séjour et un éventuel complément différentiel est versé.
Si vous avez un reste à charge, vous pouvez envoyer une demande de remboursement à votre complémentaire santé.
Comment demander un remboursement depuis votre compte ameli ?
Vous pouvez tout à fait envoyer votre demande de remboursement depuis votre compte ameli, en accédant à la rubrique « Mes démarches » et à la section « Remboursements de soins à l’étranger ». N’oubliez pas de joindre les justificatifs, le formulaire S2 et l’autorisation préalable.
Autres types de soins réalisés à l’étranger
Soins ne nécessitant pas d’autorisation préalable dans l’Union européenne
Si vous devez recevoir des soins dans un pays membre de l’Union européenne ou de l’EEE, il est possible que la réglementation européenne ne requière pas d’autorisation préalable, mais que la loi française en demande une s’il s’agit d’un soin ou traitement soumis à l’accord préalable (orthopédie dento-faciale, par exemple).
Dans ce cas, vous ne pourrez être remboursé qu’à votre retour en France, selon les tarifs français et dans la limite du montant que vous avez payé. Pour cela, envoyez les factures, justificatifs et le formulaire S3125 ( cerfa 12267) à votre CPAM. Vous pouvez faire cette demande via votre compte ameli.
Cas particuliers de la Suisse et du Royaume-Uni
Si vous vous rendez en Suisse ou au Royaume-Uni, vous devez respecter certains critères pour obtenir un remboursement. Dans ces deux États, la prise en charge est restreinte aux soins médicalement nécessaires et imprévus lors d’un séjour et aux soins programmés lourds.
Si vous résidez en France, mais travaillez en Suisse, renseignez-vous. Des conditions spécifiques s’appliquent aux travailleurs frontaliers.
Soins en dehors de l’Europe
En règle générale, les soins réalisés hors UE, EEE, Royaume-Uni et Suisse ne sont pas pris en charge, mais il existe des exceptions en cas de conventions bilatérales de sécurité sociale ou en cas de soins programmés innovants. Vous devez faire une demande et obtenir un accord du médecin-conseil national (coordonnées indiquées plus haut). Au bout de deux mois sans retour, la réponse est considérée comme un refus. Si la réponse est favorable, la prise en charge sera négociée entre votre CPAM et l’établissement dans lequel vous recevrez des soins.
Non, la carte européenne d’assurance maladie ne sert que pour les soins imprévus. S’il s’agit d’un soin programmé lourd, l’Assurance maladie prendra peut-être votre traitement en charge, vérifiez en consultant votre CPAM. Selon le type de traitement, vous devrez peut-être demander une autorisation préalable.
La Norvège ne fait pas partie de l’Union européenne, mais fait partie de l’EEE (Espace économique européen). Une prise en charge de vos soins médicaux par l’Assurance maladie devrait donc être possible.
En cas de demande d’autorisation préalable pour des soins programmés dans l’Union européenne, l’Assurance maladie répond dans un délai de 15 jours. En l’absence de réponse au bout de deux semaines, la réponse est considérée comme positive. Vous avez l’accord.
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