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Cerfa 15695 01 Certificat médical pour les demandes à la MDPH

Le document "Cerfa 15695 01 Certificat médical pour les demandes à la MDPH" a été ajouté le 07.06.2017 à 15h18 et mis à jour le 13.02.2018 à 16h56

Liens de téléchargement et aperçu

Description du formulaire

Formulaire cerfa 15695 certificat médical à joindre à une demande à la MDPH (maison départementale des personnes handicapées).

À l’attention du médecin, ce certificat médical et les éventuels documents complémentaires sont à remettre à votre patient, pour qu’il les joigne, sous pli confidentiel, à son dossier de demande MDPH. Il est destiné à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH qui a besoin de recueillir des informations sur les éléments cliniques concernant le handicap de votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel. Il est recommandé de conserver une copie de ce formulaire. Les professionnels de la MDPH sont à votre disposition.

À l’attention du patient, merci d’aider votre médecin à remplir les éléments.

Documents à joindre à votre demande : si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont été réalisés, le mentionner dans ce formulaire aux rubriques concernées, et joindre les comptes-rendus et documents les plus significatifs. Ces documents sont à joindre par le médecin et/ou le patient.

 

Catégorie du formulaire

Le document est issu de la catégorie allocations .

 

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