Passées À venir

Cerfa 15695 01 Certificat médical pour les demandes à la MDPH

Le document "Cerfa 15695 01 Certificat médical pour les demandes à la MDPH" a été ajouté le 07.06.2017 à 15h18 et mis à jour le 11.07.2024 à 17h20

Description du formulaire

Formulaire cerfa 15695*01 certificat médical à joindre à une demande à la MDPH (maison départementale des personnes handicapées).

À l’attention du médecin et du patient

À l’attention du médecin, ce certificat médical et les éventuels documents complémentaires sont à remettre à votre patient, pour qu’il les joigne, sous pli confidentiel, à son dossier de demande MDPH. Il est destiné à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH qui a besoin de recueillir des informations sur les éléments cliniques concernant le handicap de votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel. Il est recommandé de conserver une copie de ce formulaire. Les professionnels de la MDPH sont à votre disposition.

À l’attention du patient, merci d’aider votre médecin à remplir les éléments.

Documents à joindre à votre demande

Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont été réalisés, le mentionner dans ce formulaire aux rubriques concernées, et joindre les comptes-rendus et documents les plus significatifs. Ces documents sont à joindre par le médecin et/ou le patient.

Obtenir le formulaire Cerfa 15695*01, intitulé "Certificat médical pour les demandes à la MDPH", est simple et rapide. Vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous :

Télécharger le document vierge
Certificat médical pour les demandes à la MDPH

Le formulaire Cerfa 15695*01 est essentiel pour toute personne en situation de handicap qui souhaite faire une demande auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). Ce document doit être rempli par un professionnel de santé afin d'évaluer les besoins du patient et de déterminer les aides et prestations nécessaires. Il est utilisé pour orienter et attribuer allocations et prestations.

À quoi sert le formulaire Cerfa 15695*01 ?

Ce certificat médical permet de décrire de manière détaillée l'état de santé de la personne en situation de handicap. Il est crucial pour l'évaluation des besoins et des aides à mettre en place. Que ce soit pour renouveler une demande en cours, signaler une aggravation de l'état de santé ou toute autre démarche auprès de la MDPH, ce document est indispensable.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Le Cerfa 15695*01 est destiné aux personnes en situation de handicap qui ont besoin de prestations ou d'allocations spécifiques pour améliorer leur qualité de vie. Cela inclut les enfants, les adultes, et les personnes âgées nécessitant une aide pour leur vie quotidienne.

Comment remplir le formulaire Cerfa 15695*01 ?

Le formulaire est divisé en plusieurs sections qui doivent être complétées avec attention :

Section 1 : Pathologie motivant la demande

Cette partie doit être remplie par le médecin traitant en indiquant la pathologie principale ainsi que toute autre pathologie éventuelle. Des éléments diagnostiques et des facteurs de gravité doivent également être précisés.

Section 2 : Histoire de la pathologie

Il s'agit de détailler l'origine et les circonstances d'apparition de la pathologie (congénitale, accident de la vie privée, etc.). Le médecin doit aussi mentionner les antécédents médicaux, chirurgicaux ou périnataux en lien avec le handicap.

Section 3 : Description clinique actuelle

Dans cette section, le médecin décrit les signes cliniques invalidants, leur fréquence, et les précisions nécessaires sur l'état général de santé du patient (poids, taille, latéralité dominante, etc.).

Section 4 : Déficiences sensorielles

En cas de déficiences auditives ou visuelles, des comptes-rendus spécifiques doivent être joints au dossier. Le médecin doit faire état de ces déficiences et de leur impact sur la vie quotidienne de la personne handicapée.

Section 5 : Traitements et prises en charge thérapeutiques

Cette section est dédiée aux traitements en cours, aux contraintes et effets secondaires des traitements, et à toute autre prise en charge sanitaire et thérapeutique. Il est crucial de bien détailler ces informations pour garantir une évaluation complète des besoins du patient.

Section 6 : Retentissement fonctionnel et/ou relationnel

Le médecin doit décrire l'impact du handicap sur la mobilité, la manipulation, la capacité motrice et la communication de la personne. Cette section inclut également des informations sur les aides techniques utilisées et la fréquence de leur utilisation.

Section 7 : Cognition et capacité cognitive

Cette partie évalue la capacité cognitive du patient (orientation dans le temps et l'espace, gestion de la sécurité personnelle, maitrise du comportement). Elle permet de mieux comprendre les besoins en termes de soutien et de prise en charge.

Section 8 : Vie quotidienne et domestique

Le médecin doit indiquer les capacités de la personne à gérer les activités de la vie quotidienne comme les soins personnels, les repas, les tâches ménagères et les démarches administratives. Cette section aide à déterminer les aides nécessaires au maintien à domicile ou à l'intégration en institution.

Section 9 : Retentissement sur la vie sociale, familiale et professionnelle

Ici, le médecin évalue l'impact du handicap sur la vie sociale, familiale, scolaire et professionnelle du patient. Cette section est cruciale pour établir les besoins en termes d'accompagnement social et d'aides à l'insertion ou au maintien dans l'emploi.

Section 10 : Remarques ou observations complémentaires

C'est l'espace réservé aux observations supplémentaires que le médecin jugerait utiles de mentionner pour une meilleure compréhension du dossier par la MDPH.

Section 11 : Coordonnées et signature

Enfin, cette section doit être complétée par le médecin avec ses coordonnées, son identifiant RPPS ou ADELI, et sa signature. Le patient doit également signer le document.

En suivant ces indications, vous pourrez remplir le formulaire Cerfa 15695*01 de manière précise et complète, garantissant ainsi une meilleure prise en charge par la MDPH.

 

Liens de téléchargement et aperçu

Catégorie du formulaire

Le document est issu de la catégorie handicap , enfant .

Services associés

Le document est lié au services:

 

Les documents associés

Le formulaire n'est lié à aucun autre document.

 

Les démarches associées

Comment scolariser un enfant handicapé ?
Scolariser un enfant handicapé
Scolariser un enfant en situation de handicap est source de nombreuses interrogations. Comment inscrire votre enfant en situation de handicap dans un établissement scolaire ? À qui adresser votre demande ? Quelles sont les aides possibles et les documents à fournir ?
Handicap
Demande d’AAH : Allocations aux adultes handicapés
Tout savoir pour faire une demande d’AAH
Les adultes handicapés peuvent prétendre à l’AAH. Cette allocation, versée sous certaines conditions, permet de bénéficier d’un complément de revenus. Quelles sont les formalités et conditions d’obtention de l’AAH ? Explications.
Handicap Allocations

Les actualités associées

Le document n'est lié à aucune actualité.