Description du formulaire
Formulaire cerfa 15695*01 certificat médical à joindre à une demande à la MDPH (maison départementale des personnes handicapées).
À l’attention du médecin et du patient
À l’attention du médecin, ce certificat médical et les éventuels documents complémentaires sont à remettre à votre patient, pour qu’il les joigne, sous pli confidentiel, à son dossier de demande MDPH. Il est destiné à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH qui a besoin de recueillir des informations sur les éléments cliniques concernant le handicap de votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel. Il est recommandé de conserver une copie de ce formulaire. Les professionnels de la MDPH sont à votre disposition.
À l’attention du patient, merci d’aider votre médecin à remplir les éléments.
Documents à joindre à votre demande
Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont été réalisés, le mentionner dans ce formulaire aux rubriques concernées, et joindre les comptes-rendus et documents les plus significatifs. Ces documents sont à joindre par le médecin et/ou le patient.
Liens de téléchargement et aperçu
Catégorie du formulaire
Le document est issu de la catégorie
handicap
, enfant
.
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